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一、阴阳偏盛
人体阴阳是在相互消长、相互制约的动态平衡中,阴阳双方可因受伤后病情的发展或素体的盛衰而失去平衡,亦有因受伤后风寒湿热之邪侵袭而导致偏盛。
1、阳盛案:
朱XX,男,56岁,工人,1981年11月30日入院。
【病史】患者于1981年11月29日从汽车上下货,不慎从车上跌下,臀部先着地,腰部疼痛不能站立。X线摄片为腰1椎体压缩性骨折入院。
【检查】神志清楚,痛苦面容,血压平稳,腰1棘突和横突均有压痛,双下肢触觉、痛觉均存在,并腹胀腹痛,腹部压痛,无反跳痛,烦躁口渴,大便不通,小便黄赤,脉弦,苔黄腻,体温38℃。
【诊断】第1腰椎压缩性骨折。
【治疗】內治:中医证系瘀血内陷,郁而化热,气滞腑实,治拟活血化瘀,畅气荡涤。
方药:当归10克 川芎6克 赤芍10克 桃仁10克 厚朴10克 枳实12克 生大黄12克(后下) 芒硝12克(冲服) 泽兰叶10克 青陈皮6克 生山楂10克
外治:腰部外敷活血消肿止痛膏,仰卧硬板床。
上方服一剂矢气频作,续进一剂,大便通利,腹痛顿失,身热亦退。加腰部垫枕复位,根据腰椎骨折三期分治原则,内服外治。一月后摄片复查:断端压缩改善,解除垫枕出院。随访二年,无腰背酸痛后遗症,功能恢复正常。
【分析】阳盛之症常见于血瘀生热的阳亢一般由于骨折脱位和严重的扭挫伤,气血离经,瘀滞不散,郁而化热,始而局部肿胀,继则身热,口渴烦躁,小便黄赤,腰部内伤,更可出现热结阻明,气滞腑实,大肠传化失职,导致大便秘结,腹痛腹胀,但伤科的实热阳亢主要由于血瘀生热与内科的实热阳亢有所区别,用药不宜过于寒凉,以活血化瘀为主,佐以清热为辅。
2、阴盛案
洪XX,男,48岁,化验师,1986年2月25日初诊。
【病史】患者经常低头工作,多年落枕致颈项肩背酸痛,时重时轻。85年4月乘车着凉后发现双手尺侧中指、小指麻木疼痛,逐渐发展至二臂,腰背及双腿、头后仰有触电感并抽筋。86年1月出现阵发性大小便潴留或失禁,在长沙XX医院神经外科检查,诊断为颈椎间盘突出症,建议手术治疗,未被患者接受,来我院伤科门诊治疗。
【检查】行走困难,剪式步态,双上肢肘关节尺侧至中环、小指近端痛觉、触觉减退,深感觉尚好,肌肉已萎缩,双侧三头肌反射减退,肱二肌反射阳性,外院X线颈椎管碘油造影提示:充盈缺损,脉沉细,苔淡白。
【诊断】颈椎间盘突出症。
【治疗】症系中医颈项劳损,积久不愈,内损肝肾,气血两亏,风寒湿气乘隙袭入,痹着不散,以痛为主,显示寒湿滞重之阴证。治则益气养血,温经散寒为正治。
方药:1、独活10克 秦艽10克 生熟地各10克 当归10克 赤芍10克 肉苁蓉10克 狗脊10克 续断10克 怀牛膝10克 威灵仙10克 鸡血藤20克 陈皮络6克 三七粉4克(冲服) 煎水内服
2、羌独活各15克 麻黄10克 桂枝20克 白附子10克 生南星10克 淫羊藿15克 鹿含草15克 虎杖15克 当归10克 川芎10克 威灵仙20克 北骨风20克 追骨风20克 九节风20克 煎水熏洗手足
前方服十四付后加鹿筋,并随证加减至4月15日,复诊时疼痛明显改善,麻木亦减轻,走路渐有力,大小便均正常。减三七,加党参、黄芪,赤芍改白芍,继续服,随证加减,服药至6月底,症状基本消失,能行走二、三里路。随访一年,能骑自行车正常上班。
【分析】阴盛之证即在受伤后病例变化过程中发生阴邪太过的病证,在伤科临床中较多见。古代文献中有记载。如巢氏《诸病源候论》所说的“劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与真气交争,故腰脚疼”和《仙授理伤续断秘方》所说“伤痛久不愈合,风胜也”都是此类。大都由于宿瘀劳损,气血两亏,肝肾不足,经络空虚,风寒湿气乘隙侵袭。常见于颈项、腰背、四肢宿伤劳损,酸痛麻木,得热则缓,遇寒则增,经久不愈,甚至改成痿痹,功能丧失。
二、阴阳偏衰
阴阳偏衰的病证在伤科的范畴中常见于受伤后阴或阳消耗太过导致偏衰,使人体阴阳消长的关系遭到破坏发生地病变,可有阳虚、阴虚之分。
1、阳虚案
陈XX,男,46岁,工人,1989年12月24日入院。
【病史】患者于1989年9月10日在工作时被机器压伤,急送XX医院急诊入院,入院诊断为左6—11肋多发性骨折伴血气胸,胸12椎压缩性骨折。在住院期间因尿潴留作保留导尿30天,于当年12月24日转入我院骨伤科治疗。
【检查】二腿截瘫,不能活动,阵发性抽掣,抽掣时疼痛剧烈,肤色紫暗,皮温清冷,二腿畏寒,经常用红外线照射,否则疼痛难忍,肌肉明显萎缩,双大腿以下感觉减退,大小便控制失常,小便困难,排尿时大便自流。舌质淡紫,舌苔薄白,脉沉涩。
【诊断】胸11-12椎体压缩性骨折。
【治疗】中医症录:瘀结腰胀,重阴凝结,真阳不运,治拟温补,肝肾和营通络,散阴发阳。
方药:当归10克 白芍20克 川芎10克 生熟地各10克 党参15克 黄芪30克 淫羊藿10克 肉苁蓉10克 杜仲10克 枸杞15克 肉桂5克(后下) 鸡血藤20克 秦艽10克 牛膝10克 伸筋15克
外治:痛处外敷温通散,并配合热敷。
服药16付后双下肢畏寒症状有改善,抽掣稍减,减肉桂加鹿筋10克续进,随证加减服药4个月后扶高凳室内行走,大小便基本能控制,双腿感觉亦恢复,随证续服中药外,临睡前加服药酒。三个月后能扶双拐行走,又半年,去拐单独行走,恢复工作。随访二年除阴雨天偶有腰腿酸痛外,无其他不适。
附药酒方:
黄芪30克 党参20克 茯苓20克 当归10克 川芎10克 白芍20克 生熟地各15克 肉苁蓉10克 仙灵脾20克 鹿筋20克 续断20克 枸杞30克 怀牛膝20克 杜仲20克 桑寄生20克 狗脊20克 补骨脂10克 鸡血藤20克 秦艽10克 五加皮15克
上药用50º高粱酒5斤没10天,临睡前服药30ml左右。
【分析】阳虚在伤科疾病中以肾阳虚为主,常见于严重的伤筋和骨折后期,“伤骨者,内动于肾”,骨折之后势必损肾,肾之精气充养骨髓,而骨折断端的修复又需肾之精气充养,久而导致肾气疲惫,命门火衰,其症状主要表现在患肢痿软、畏寒,肤色紫暗,皮温清冷,酸痛麻木,功能恢复迟缓。在临床中素体阳虚的老年骨折和脊髓与神经损伤者较为多见。清·林佩琴《类证治裁》痿论说:“瘀血留于腰胀,脉必沉涩兼痛”,下肢痿废显示瘀结腰腹,症延日久,肾气大伤,命火衰竭,真阳不运,重阴凝结,当发肾中之阳,使煎阴解散,精气来复,兹拟温补肝肾,和营通络,散阴发阳而收放。
2、阴虚案
沙XX,男,36岁,工人,初诊日期:1988年3月27日。
【病史】患者于1988年2月27日左中指被冲床压伤,至XX医院急诊,确诊为左手中指开放性骨折伴伸指肌腱断裂,行清创缝合、克氏针内固定术,一周后换药时,发现创口感染,给予青霉素肌肉注射。定期换药,至3月27日未见好转,建议截指,因患者不愿截指,转来我院骨伤科求治。
【检查】症见左手中指中节掌骨背侧均溃腐,指骨暴露,浓水淋漓,肿胀上至腕部,焮红光亮,疼痛颇剧,夜不能寐,午后潮热,脉细数,苔黄稍腻。脓液培养:金黄色葡萄球菌。
【治疗】症系伤口感染,湿热阻滞,郁而化腐,阴血耗伤,虚火炽盛,拟滋阴清热,解毒消肿。
方药:生地10克 赤芍10克 当归10克 荆芥10克 银花10克 连翘10克 天花粉10克 蒲公英15克 浙贝母10克 茯苓12克 陈皮6克 甘草6克
外治:伤口外用象皮生肌膏,肿胀处用金黄散和蜜水调敷。 前法内服外治至4月2日,左腕部背部肿势退净,热退痛止,腐脱脓少,前法减荆芥加黄芪、党参,伤口继用象皮生肌膏以生肌拔毒,新肉渐生,至4月19日拔去克氏针,继续内服前方,外敷象皮生肌膏至5月19日,伤口完全愈合,随访1年,伤口愈合良好,掌指关节活动正常,指间关节强直,能持物。
【分析】损伤中阴虚的病证常见开放性损伤,主要由于失血过多,阴血耗损,内火蒸熨,其症状为潮热盗汗,心烦口渴,面颧戴阳,小便黄赤,舌苔无泽,临床上颇为多见。拟以养阴清热之剂可得效,而开放性损伤伤口感染,脓水淋漓,久而伤阴,以致伤口绯赤,腐肉板滞,四周红肿,界限可分,宜以养阴为主,辩证施治。
二、阴阳相损
阴阳相互依存,阳根于阴,阴根于阳,这就是阴阳互根。如果在损伤后的病程中,这种阴阳协调关系受到破坏,则出现阴阳相损,即人体阳气和阴血一方面的不足导致另一方面的耗损,这种情况在伤科临床中亦可见到。
1、阴损及阳
吴XX,男,30岁,工人,初诊日期:1990年7月11日。
【病史】患者于1990年6月27日被水泥板压伤左中、环指骨折。清创缝合作石膏托固定,因伤口感染建议截肢,未被接受,而转我院骨伤科治疗。
【检查】左手中指、环指远端软组织坏死,腐肉色紫黑,脓水外流,手背红肿,恶寒发热,痛不得寐,脉弦数,苔黄腻。X线摄片提示:左手中指、环指中末节骨折。
【诊断】左手中指、环指中末节开放性骨折伴感染。
【治疗】中医证系失血之后,阴血耗伤,阳气随之亦损,恶寒发热并见,显示阴损及阳,阴阳二虚,难以拒毒外出。
拟清热拒毒,佐以益气扶阳,活血消肿,以邪毒外透。
方药:黄芪20克 党参12克 生地10克 当归10克 赤芍10克 荆芥6克 防风10克 薄荷6克(后下) 天花粉12克 连翘10克 银花10克 制乳香6克 制没药6克 皂角刺10克 浙贝母10克 陈皮6克 甘草6克
外治:创口处外敷象皮生肌膏,手背红肿处用金黄散和密水调敷。
次日脓出,疼痛顿减,寒热亦退,至7月16日手背肿胀已消,腐肉脱落,前方减荆芥、薄荷,加白芷,创口继续用象皮生肌膏外敷。至7月29日新肉渐生。至8月19日创口愈合,X线摄片复查:左手中指、环指骨折断端已有骨痂生长。
【分析】阴损及阳之证常见于开放性损伤,因失血过多而亡阳,而出现四肢厥冷,大汗淋漓,面色㿠白,甚至昏迷。常用独参汤、四逆汤等以回阳救逆。其次,阴血耗损,阳气不足,筋失所养而致患肢疼痛痿痠,肌肉消瘦,皮肤清冷。此外伤口感染亦可因阳气不足难以托毒外出以致死肉不溃,脓水不流,毒邪内陷。
2、阳损及阴
周XX,女,36岁,工人,初诊日期:1990年2月6日。
【病史】患者于1989年10月14日因上班时不慎跌伤致左尺骨中上1/3骨折。在XX医院作石膏固定3月余,骨折断端尚未连接,建议做植骨手术,未被接受,于2月6日来我院骨伤科门诊求治。
【检查】左尺骨中上段压痛明显,并可闻得骨擦音,肌肉稍萎缩,皮温清冷,肘关节粘连,伸100°,屈曲80°,肩、腕关节活动功能亦稍受限,面目痿黄,形体消瘦,虚火自炎,心烦失寐,脉虚数,苔薄白。
【诊断】左尺骨中上1/3陈旧性骨折延迟愈合。
【治疗】中医证系脾肾阳虚,肝阴不足,气血两亏,筋骨失养。治拟温补脾肾,育阴条肝,益气养血。
方药:黄芪12克 党参20克 熟地10克 当归10克 白芍10克 白术10克 川芎10克 枸杞15克 补骨脂10克 续断10克
秦艽10克 松节10克 威灵仙10克 陈皮6克
外治:接骨膏、四合一杉木夹板至超关节固定,三角巾悬吊于肘曲90°位,并作肩、腕关节按摩和功能锻炼。
上方随证加减服至3月6日,摄片复查见少量骨痂形成,至3月26日再次摄片复查提示,左尺骨骨折断端已有骨痂形成。肩、腕关节功能基本恢复,肘关节活动亦有改善,潮热已平,患肢肌肉仍稍萎缩,皮温清冷,加肉苁蓉,--,解除夹板,外用熏洗药,加强肘关节功能锻炼,至6月26日X线摄片复查,左尺骨骨折断端基本骨性愈合,肘关节功能恢复,无酸痛后遗症。
【分析】阳损及阴在损伤疾病中常见于骨折后期肾阳不足的患者,骨折之后,因肾之精气充养骨骼而致肾气疲惫,命门火衰,命火不能生土,脾阳不振,饮食入胃不能化生精微,滋养五脏,导致肝肾阴虚,肝血耗伤,不能充养骨骼,而出现骨折断端迟缓连接,投以温补脾肾,育阴养血可使骨折断端骨痂生长。