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名医传承

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道县中医院>>名医传承
何进阶医案之胸腹部案
加入时间:2019-11-25 17:22:46 访问量:1807 来源:

1、活血化瘀与调气兼顾治疗胸肋部挤压伤:

徐XX,男,49岁,工人,1998年10月9日就诊。

【病史】:于1998年9月25日因乘车被他人用臂肘挤压伤,而致左胁疼痛颇剧,妨于呼吸咳呛及翻转侧,曾内服云南白药,外贴伤膏等,疼痛未减而与日具增。

【检查】:左6-8肋局部略隆起,疼痛拒按,胸廓挤压试验(-),舌质淡红,舌苔薄白,脉弦。

【诊断】:症属左胸内伤,瘀疼气亦滞,络道阻塞不通。

【治则】:化瘀理气,疏肝止痛。

【方药】:柴胡 10克 当归 10克 郁金 10克 川楝子 10克

玄胡 10克 桃仁 10克 杏仁 10克 香附 10克降香6克 

蒲黄 10克 五灵脂10克 三七粉 3克(冲服)

服药7剂 痛减,伴有胸闷寐欠宁,酌以桔梗、枳壳、佛手、合欢皮、夜交藤随症加入,再诊3次,服中药,12剂而伤愈。

【分析】:从本病案来看,有瘀血疼痛的症象是毋容置疑的,当出现血瘀为主的病理变化时,就应从“瘀”去论治。将血瘀作为一个病理概念来认识,根据“气为血帅”“气行则血行”“气止则血止”这一生理功能,临床瘀损形而为肿胀,亦必影响行气,乃为气滞作痛,此为损伤瘀血而致气滞,故仍以活血化瘀为主,但稍佐调气之药辅之,则可加速去瘀止痛的效果,治瘀不离气,两者相得,其效益彰。

2、闭合性气胸治验案:

例一:赵XX,男,53岁,农民,1989年8月4日就诊。

【病史】:1989年8月1日,右胸部外伤,致右胸肋部疼痛,胸闷气急,不能平卧,咳嗽和深呼吸胸痛加剧,行走活动胸闷气急更甚,大便三日未解。

【检查】:右胸肋部未见明显瘀紫,舌苔白黄而腻,脉虚,胸部平片:右侧气胸,右肺压缩50%,未见液平面,无肋骨骨折。

【诊断】:右侧损伤性闭合性气胸。

【治疗】:拟开胸降气通便。佐以敛肺纳气

【方药】:苏子 10克 陈皮 10克 法夏 10克 川朴 10克 前胡10克 旋覆花 10克 代赭石 30克 生甘草6克 川牛膝10克 五味子 10克 山萸肉 15克 生大黄 10克 杏仁10克

服药3剂,大便3次,胸闷基本消失,已可平卧,颈胸痛未愈,胸部平片复查,右侧气胸明显吸收,右肺已扩张,此方去大黄、杏仁、代赭石,加郁金10克、三七5克,连服5剂诸症减轻,再服4剂,自觉诸症悉除,再以胸片:右胸腔无气体,右肺完全膨胀。

例二:刘XX,男,1993年11月21日就诊。

【病史】:自诉于1993年10月25日被他人用拳头击伤右胸肋部,伤后胸满不能平卧,动则喘促气急,不咳无痰,既往有“慢支”病史,伤后即在XX医院门诊胸片诊断为“右侧气胸”,穿刺抽气未愈,四日后转住院治疗。

经:一次闭式引流,二次胸穿抽气,同时注射青霉素,氯霉素,口服氨茶碱,异丙嗪及降气平喘中药等,每次都可暂时缓解,但1-2日后即复发如故,故出院来院就诊。

【检查】:诊时症状如上所述,脉象虚弦,唇舌红。胸部平片示:右侧气胸,右肺压缩50%,右肋膈角变钝。化验:血常规:白细胞总数8400/mm3,中性69%,淋巴3.9。

【诊断】:右侧损伤性闭合性液气胸。

【治疗】:法拟开胸降气,敛肺纳气。

【服药】:苏子 10克 陈皮 10克 法夏 10克 前胡 10克 川朴 10克 旋覆花 10克 代赭石 30克 川牛膝 10克 五味子 15克 山萸肉 20克 葶苈子 10克 桑皮15克

连服5剂,自觉症状好转,摄片复查,胸腔积气明显吸收,再诊2次,此方随症出入再服10剂,觉诸症消失,再次摄片复查,胸腔积气已吸收,肺组织恢复膨胀,以后每隔7天胸透复查一次,连续3次未见复发。

【分析】:损伤性闭合性气胸。由于胸内器官破裂,使空气进入胸膜腔,气机宣降失调,气壅肺中,肺气受阻而为患,苏子、半夏、前胡、厚朴、陈皮开胸利气,旋覆花、代赭石降气,牛膝引药下气,五味子、山萸肉酸涩收敛既可助代赭石等药降逆,又可敛肺纳气,使裂口闭合,全方具标本同治之功,临床应用时,应观病情而定,如例一,新伤气逆壅室于上,大便三日未行,故基本方加生大黄、杏仁以降气通便,壅实已去,气逆渐平,故重用山萸肉、五味子以敛肺收口,例二胸穿排气和口服降逆平喘诸症暂时缓解,但时隔1-2日即复发,说明胸内器官,破裂未闭,所以加重山萸肉、五味子用量,又因胸腔内有积液,故加葶苈子、桑皮以泻膈利水。

3、胸部内伤血瘀气滞型医案。

游XX,女,51岁,农民。2008年3月27日就诊。

【病史】:自述于2008年3月24日乘车被他人用肘部撞击右胸部,当时即感右胸疼痛,用手掌按摩胸部,便觉疼痛好转,两天后左胸疼痛逐渐加重,并走窜移动,牵掣背部胀痛,而来我院就诊。

【检查】:患者精神较差,痛苦面容,右锁骨中线3、4肋处皮肤呈青紫色,微肿,压痛敏感,右肋及背部轻度压痛,胸廓对称挤压试验阴性,胸部摄片检查:右胸诸肋骨无骨折征,心肺未见明显异常。

【诊断】:胸部内伤 血瘀气滞型

【治疗】:症属血瘀气滞治疗疏肝理气

方用:血腑逐瘀汤加减,当归12克 丹参 15克 桃仁10克 川芎 10克 赤芍 10克 红花5克 柴胡 10克 桔梗10克 香附10克 牛膝10克 玄胡 10克 广木香 10克 枳壳10克 陈皮 6克 甘草 6克 水煎服 每日一剂 连服4剂。复诊诉服药后胸痛减轻,背部胀痛消失,续服上方4剂,4月5日患者再次复诊,诉胸痛基本消失,已开始下地劳动,用力时左胸部稍有胀痛,为巩固疗效,再续服上方3剂,病获痊愈。

【分析】:《正体类安》序文中指出“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”《内经》曰“气为血帅”“血为气母”“气行则血行”“气滞则血瘀”。患者系外界暴力撞击胸部,造成血脉受伤,血溢于经脉之外,留滞于肌腠肋膜之间,由于伤者伤后未到医院及时治疗,瘀血停积不散,血行之道不得宣通,一两天后瘀血阻滞经脉,影响气机的正常运行,血瘀导致气滞,气滞又进一步导致血瘀,气血互阻,运行障碍,“不通则痛”。故两天后疼痛逐渐加重,不仅有伤血之症状,而且还兼见伤气之症状,因此在治疗上应从整体观念出发,活血兼顾理气,气血同治,所以疗效较好。

4、胸部内伤气滞血瘀型

    彭XX,男,56岁,干部,1998年4月20日就诊。

【病史】:患者于1998年4月18日搬文件柜时突然感到胸肋部胀痛不适,过后疼痛消失,一天后胸痛加重,痛处不固定,并有走窜牵掣痛,两天后胸痛加剧,且不能深呼吸及大声说话,疼痛稳定,压胸部两侧胸肋处疼痛加剧,而来院就诊。

【检查】:精神差,痛苦面容,语音低微,胸部两侧胁肋处广泛压痛,无明显压痛点,无肿胀,外观无异常。此属搬物屏气导致气机阻滞,运化失宜,气滞血瘀。

【诊断】:胸部内伤气滞血瘀型

【治疗】:拟用理气活血法治疗。

方药:柴胡舒肺肝散加减 当归10克 丹参12克 赤芍10克 川芎 5克 柴胡10克 玄胡10克 广木香 10克 枳壳 10克 香附 10克 甘草 6克 水煎服 连服5剂。5日后患者复诊,诉胸部两胁肋部疼痛减轻,偶有走窜牵掣痛,深呼吸及用力咳嗽时胸肋胀痛,续服上方4剂,4月30日患者再次复诊,诉胸胁胀痛基本消失,除用力咳嗽时,偶有轻度胀痛外,无其他不适,仍用上方3剂,病获痊愈。

【分析】:患者虽未直接遭受打击,但用力不当,搬物屏气亦可致胸部气机运化失宜,壅塞之气阻滞经脉,气滞造成血运不畅,瘀而成积。所以虽然是先伤气,但由于当时未积极治疗,气滞逐渐导致血瘀,血瘀又进一步造成气滞,最后出现气血互阻,两者俱伤。但由于此病先伤气而后波及血,所以治疗上理气为主兼顾活血,又因两胁肋处疼痛亦属肝经所主,故处方拟用柴胡疏肝散加减,药物组成加香附去陈皮,其它不变,只是在药份量上加量理气类药,稍减轻活血类药而已,其治疗效果亦佳。

5、陈旧性胸腹外伤后遗症

彭XX,男,35岁,初诊日期,2001年5月9日。

【病史】:患者于1年前被木棒击伤肋部及上腹部,疼痛难忍,呼吸困难,在当地医院诊断为右第10肋骨折,上腹壁挫伤。经药物治疗后好转,嗣后上腹疼痛,食后痛甚,伴反酸嗳气。故前来诊治。

【检查】:胸部轻度肿胀,叩击痛,上腹部压痛,触及小包块。舌质红,苔白兼黄,脉细涩。胃镜检查未见明显异常。

【诊断】:陈旧性胸腹外伤后遗症

【治疗】:理气降逆 活血止痛

方药:旋覆花(包煎)12克 降香 12克 赤芍 12克 丹参 12克 法夏12克 柴胡 10克 陈皮 10克 茯苓 12克 甘草 6克 水煎服 每天一剂连服4剂后痛减,包快消失,上方加川楝子 12克、香附10克 郁金 10克 再服6剂 诸症皆除而病愈。

【分析】:胸腹损伤,导致机体气血、脏腑、经络功能紊乱。《杂病源流犀烛 跌伤闪挫源流》指出“跌扑闪挫 卒然身受 由外及内 气血俱伤病也”“必气为之震 震则激。激则壅,壅则气之周流一身者,忽因所壅,而凝聚一处,是气失其所以为气矣。气运呼血,血本隋气以周流,气凝则血亦凝矣。气凝在何处,则血亦凝在何处,夫至气滞血瘀,血即瘀,其损伤之患,则作肿作痛,诸变而出,易受跌受挫者,为一身之肌肉筋骨而气既滞,血即瘀,其损伤之患。必由外侵内,而经络脏腑并与俱伤”以上说明,皮肉筋骨的损伤可伤及气血,引起脏腑经络功能紊乱,出现各种损伤内证。

本案外伤胸腹损及气血,气机不利则血瘀,不通则痛,以旋覆花、降香降气调理气机,赤芍、丹参活血止痛,柴胡柔肝,配以陈皮、法夏等行气共凑调理气机,活血止痛之功效。

6、陈旧性胸骨骨折:

杨XX,男,39岁,农民,初诊日期:1996年6月8日

【病史】:患者于1996年4月5日胸部被木头砸伤后,当即出现胸痛,呼吸困难,手脚发软,不能仰头挺胸,头、颈、肩前倾,送医院检查诊断为胸骨体横行骨折,予以石膏固定及药物治疗。1个月后,拆除石膏,但胸痛不减,且背部亦疼痛,乏力、心烦、纳差,不能下床活动,伤后2月前来就诊。

【检查】:面色暗淡,额头有冷汗,身倦乏力,呼吸不畅,胸闷,上身呈“驼背状”,头、颈、肩前倾,胸骨体部轻度肿胀,有明显压痛,无骨擦音,咳嗽深呼吸及抬头时疼痛加剧,自觉胸背部连带串痛,胀闷,膝酸无力。

【诊断】:陈旧性胸骨体骨折

【治疗】:活血止痛 安神定志

方药:当归10克 生地12克 制乳香6克 制没药6克 元胡10克 茯神 10克 酸枣仁 10克 泽泻 10克 三七粉5克(冲服) 香附10克 郁金 10克 赤芍 10克 续断 10克 骨碎补 10克 水煎服 每日一剂 连服7剂 胸背部疼痛减轻,胸部肿胀亦见消退,胸痛、呼吸不畅均有好转,上方加黄芪30克,3周后胸部肿胀完全消退,胸背疼痛基本消失,双手上举做挺胸活动等也无明显不适,续用上方去乳没加自然铜10克,服药5周后能挺胸走路,活动如常人。

【分析】:胸骨由胸骨柄、胸骨体及剑突三部分组成,居于胸廓前面的中央,位于皮下,在体表可以触及。两侧和肋软骨相连接,胸骨骨折临床较少见,但骨折后常发生纵膈血肿等合并症,比骨折本身更严重。

本案经治疗1周后,胸闷、呼吸不畅均觉好转,胸背疼痛感减轻,胸部肿胀亦见消退,3周后食欲改善,呼吸感觉自然,胸背疼痛基本消失,呼吸转身和双手上举做挺胸活动无不适,5周后面色接近于正常,神振睡宁,骨折达良好愈合,按压骨折部已不觉痛,能挺胸走路,活动如常人。

 

 

 

 

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