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名医传承

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道县中医院>>名医传承
何进阶医案之上肢案
加入时间:2019-11-25 17:24:30 访问量:1797 来源:

1.肩关节周围炎治疗议案

于×,女,56岁,退休教师,初诊日期1998年11月3日。

[病史] 患者于1996年10月7日工作时不慎跌伤右肩部,当时右肩部肿痛明显,经内服外伤药,内服中药和外敷活血化瘀散治疗已愈,近月来天气寒冷即感右肩部冷胀痛,入夜尤甚。不能梳头洗脸,脱衣穿裤系带等活动,精神痛苦。

[检查]右肱骨大结节部、三角肌及岗上肌均疼痛明显,并有轻度的肌肉萎缩,右上肢抬举、内收、外展、后伸等活动功能障碍,局部恶寒喜热,舌质淡,苔干白,脉沉细。

[诊断]右肩关节周围炎。

[治疗]中医证属,筋骨劳损,气血静脉受阻,治则,活血通经,温经止痛。

方用当归四逆汤加味:当归15克  桂枝10克  白芍30克  细辛3克  葛根30克  甘草6克   咸灵仙15克  千斤拔20克  透骨草10克  鸡血藤20克  伸筋15克水煎服,日1剂分2次服用,连服5剂,并在疼痛部外贴代温灸膏。

1998年11月9日复诊,用药后右肩部疼痛好转,夜能入眠,上方再服5剂,右肩疼痛消失,臂能举,手可梳头,随访2年未复发。

[分析]肩关节周围炎,又称五十肩、冻结肩、漏肩风等。属中医“肩痹”“肩凝”等范畴,好发于50岁左右的女性,是肩关节的关节囊的周围组织发生的一种范围较大的慢性无菌性炎症反应,引起软组织广泛性粘连,限制了肩关节的活动所致。临床上因岗上肌肌腱炎、肱二头肌肌腱炎,肩峰下滑囊炎、创伤疼痛造成的肩部长期固定不动,内分泌紊乱,慢性劳损,感受风寒湿邪等因素,均可继发引起肩关节周围炎,由于肩部肌腱、肌肉、关节囊、滑囊、韧带充血水肿,炎性细胞浸润,组织液渗出而形成瘢痕,造成肩关节周围组织挛缩,肩关节滑膜、关节软骨间粘连,肩周软组织广泛性粘连,进一步造成关节活动严重受限。

中医认为是年老体弱,气血虚损,筋失濡养、风寒湿外邪侵袭肩部,经脉拘急所致,故气血虚损,血不荣筋为内固,风容湿邪侵袭为外固。

本案中用当归四逆汤治疗,疗效佳,因其当归四逆汤出自《伤寒论》,由当归、桂枝、白芍、细辛、甘草、鲜姜组成,原为“手足厥寒脉细欲绝”者而设,功能温经散塞,养血通脉。肩周炎之肩臂疼痛,局部恶寒喜热,脉沉细,虽与“手足厥寒。脉细欲绝”在程度上有所不同,但其痛因、痛机则一致,体现了中医学的“异病同治”的治疗法则,当归四逆汤加减,重用葛根者主要是在《伤寒论》葛根方治“项背强几几”的启示下用于活血,消除炎症,实为新用。

 

2.伸举复位法治疗肩关节脱位。

××,男,46岁,干部,初诊日期:1986年9月10日

[病史]患者于1986年9月10日中午,骑自行车跌伤左肩部,着地时左上肢呈外展举位,患肢以手掌抱住头部,不能放下,局部肿胀,畸形功能障碍,急来我院骨科就诊。

[检查]痛苦面容,左上肢向上伸举抱于头部,不能放下,左肩部肿胀,畸形,压痛,左腋窝下能明显摸及肱骨头突起,皮肤可见散在性擦伤,本院X线摄片:左肱骨大结节撕脱性骨折,骨片向上分离,左肩关节脱位。

[诊断]左肩关节脱位并肱骨大结节撕脱性骨折。

[治疗]1.复位,患者仰卧于诊断床上,手术者将患肢慢慢由外展逐渐向外45°,同时向上伸举,持续牵引,一助手用一长布巾斜挂于伤肩上,从胸部和背部在健侧腋下㧱出握住左作对抗牵引,另一助手以双手握住伤肩,在对抗牵引的同时,两手拇指将肱骨头用力向上推感到滑动及听到“咔咯”响声时表示已复位,然后将患肢慢慢由外展位放下于身旁,以肘关节紧贴胸壁,其手掌可触及健侧肩部,复位即成功。

2.固定,复位后,在腋窝下置一长形棉团,以斜“8”字绷带固定2-3周,用三角巾将伤肢做经腕部90°悬吊于胸前并密切观察患肢血运情况,照片复查见左肩关节间隙正常,左肱骨大结节撕脱性骨折之骨片对位良好。

3.内服活血化瘀镇痛消肿4剂之后,临床症状明显缓解,即鼓励患肢做握拳伸指锻炼,肘部屈伸活动,防止伤痛肌肉萎缩和关节僵硬,经2个月的治疗及功能锻炼,左肩关节功能活动自如,随访1年未复发。

[分析]肩关节为人体活动度最大的关节,由肩关节的关节孟和肱骨头相连而成,结构最不稳定,因肱骨头大、关节孟小而浅,且关节囊松弛所以易于脱位,还可造成严重的并发症,如肱骨外科颈骨折,臂丛神经损伤等,一旦处理不当,则影响功能活动,遗为终身痛苦。

肩关节脱位复位后应详细检查,肩关节畸形消失恢复正常的外形,伤肢贴胸壁时,其手掌可触及对侧肩部,肩关节被动时无障碍,即表示复位,合并肱骨大结节撕脱性骨折,其骨片有移位者,当肩关节脱位获得复位时,往往亦同时得到纠正,一般不必另行处理。

复位后在适当的固定下,应密切观察伤肢血运情况是否有血管、神经等损伤,以前于撕裂的关节囊、韧带级其他软组织获得良好的修复,以免日后发生习惯性脱位或创伤性关节炎,复位固定后要“动静结合” 嘱患者将来固定的关节及时作主动活动,首先活动范围由小到大,由轻到重,拆除固定后逐渐加大活动范围,要坚持不懈忍痛的锻炼,同时内服活血化瘀,消肿镇痛,温经通络,强筋壮骨之创,局部加以热敷或理疗,配合按摩帮助关节活动,达到舒筋活血,尽快恢复功能活动,防止肩关节软组织粘连,要严禁粗暴活动方式,以免并发外伤性骨花性肌炎。

 

3.手法整复肩关节陈旧性脱位议案

××,男,26岁,住院号869196,X光号:8615679

[病史]患者于1986年10月4日从2米多高处跌伤致右肩关节脱位,当时右肩部肿胀疼痛,不能活动,在当即农村请“水师”复位,外敷草药,右肩部肿胀疼痛减轻,但右上臂下垂,不能提重物及抬举,右肩关节活动障碍,于同年10月30日来我院骨科就诊,经X线照片,发现右肱骨头在关节盂下,诊断为右肩关节陈旧性脱位收入我院骨科住院治疗。

[检查]体温36.5度,脉搏86次/分,呼吸20次/分、血压110/80毫米汞柱。体格中等,营养良好,既往健康,伤前未发现任何疾病。

专科所见:右肩失去正常园形,呈方肩状态,肩峰下部空虚,腋窝内下可触及肱骨头,肩外展25度,搭肩试验阳性。

X线所见:X光号8615679号 右肩关节正位片肱骨下向下脱位于关节孟下,但诸骨构成正常,其余均未见异常,证实为右肩关节陈旧性脱位。

辅助检查:血色素13.5克,白细胞总数9200,中性96%,淋巴24%。肝功能、黄疸指数3单位,硫酸锌浊度试验6单位,射香草酚浊度试验4单位,谷丙转氨酶25单位,大小便常规正常,心电图检查窦性心律,正常心电图。

[治疗]手法整复,患者入院后准备择期手术开放复位,但患者及家属要求尽量不手术,经会诊讨论决定先试行手法整复,复位前给予患者肩部推拿按摩,加强局部关节活动,以利使关节周围粘连组织松解为手法整复成功创造条件,同年11月4日上午入手术室,患者取平卧位,在右侧臂丛神经阻滞麻醉下进行,术者一人、助手3人,整复时一助手双手固定患者肩部及肩胛部,二助手用宽步套住患者胸廓向健侧方向牵引,三助手握住右肘部、右腕部尽量将患肩外展,作持续对抗牵引。术者双手按住肱骨头,三个助手同时用力,在持续对抗牵引下,约6分钟后听到一滑脱声,在持续牵引约4分钟,第三助手徐徐内收患臂,术者用力压迫肱骨头,此刻又听见有一滑脱感。方肩消失,即告复位成功。

2.固定,右肩外贴伤药膏,肘关节屈曲90度用纱布棉垫放于腋下及肘内侧,将上臂紧贴胸壁用绷带包扎固定,前臂用三角巾悬吊胸前,经X线照片复查证实脱位已纠正。

3.内服中药,术后按伤科三期辩证论治,每日1剂,分2次服,住院治疗21天痊愈出院,随访1年患者右肩关节功能恢复良好。

[分析]陈旧性肩关节脱位,是指受伤时间超过三周以上,由于关节脱位三周后,关节周围和关节腔内血肿已开始机化,关节周围粘连,筋膜肌腱韧带拘挛僵硬关节失去正常的活动功能,如处理不当,常可造成严重的并发症,如肱骨外科颈骨折,血管和臂丛神经损伤等,因此在处理这类病人时,必须严格掌握手法整复的适应症,一般来说年轻体壮,无器质性病变,能耐受手法整复的刺激,脱位后无血管神经损伤,均可试用手法整复,反之,不要盲目进行,以免带来不良后果。

本案例整复成功,复位前采用按摩推拿,迫使关节活动,能起到舒筋活络,舒坚化瘀,促进代谢,改善机能活动的作用,同时使挛缩的筋膜得以延伸,促使关节中的滑液分泌增多,更有利于医者运用手法,理顺筋膜,消散瘀结,松解关节周围粘连,增加肩关节诸方面的活动,为手法整复成功创造了一定的有利条件。

手法整复成功后,肩关节部位按伤科分三期辩证施治,分阶段内服中药,局部外贴药膏,对肩关节周围软组织筋膜等损伤有一定的修复作用,可以达到瘀去新生,防止再度粘连的目的,有利于肩关节功能的早期恢复。

 

4.小夹板和弹力布带固定肩肘关节治疗肱骨干骨折延期愈合案

例一:谢××,男,50岁,农民,初诊日期1989年11月6日

[病史]患者于46天前在广东省广宁县深山伐林不慎跌倒,引起右上臂受伤,外侧皮肤破裂,经某县人民医院门诊对症治疗,伤口Ⅱ级愈合,患者坚信民间“水师”,特请“水师”手法复位6次,局部外敷草药(未使用夹板固定)46天后来我院骨伤科就诊。

[检查]右上臂中段仍有压痛,右上臂下段和右肘部稍肿并稍畸形压痛,右前臂皮肤感觉存在,右手指能屈伸活动,经X线摄片为右肱骨中下段横断型骨折,远折端向后下分离成角2.5厘米,未见明显骨痂形成。

[诊断]右肱骨中下段骨折延期愈合。

[治疗]外治,于住院第2天行闭合手法复位,局部用四合一夹板外固定可纠正侧向或成角移位,再用5厘米宽的弹力布带根据上臂的长短、制成肩肘弹力固定圈,把患臂肩肘用弹力圈固定(使骨折断端离而吻合)。

内服强筋壮骨、益气养血中药,住院治疗56天,X线摄片报告骨折断端分离约0.6厘米,对位对线尚可并有少量骨痂形成,符合临床愈合而出院。

[分析]肱骨干骨折,不只是解剖结构上的破坏,而且是力系平衡的破坏,一般情况下,骨折的整复和外用固定在恢复力系平衡中起着决定性作用。而在肱骨干骨折这一特定的生物力学环境中,只要骨折整复和夹板固定(或石膏固定),力系平衡是不能恢复的,因肢体本身至重量的悬垂作用,引起骨折分离,而造成骨折断端延期愈合或不愈合,用弹力布带圈把肩、上臂、肘部连在一起固定,弹力布带上可固定肩部,下固定肘部,迫使肘部上提拉,不但可以防止两断端分离,而且可促使两断端离而吻合,这样充分发挥了两种固定之有效力量,配合强筋壮骨、益气养血的中药内服,使骨折愈合加快。

例二:洪××,男,30岁,工人,初诊日期1993年9月8日

[病史]患者车祸致右肱骨干开放性骨折,失血性休克,经某县人民医院抢救,转危为安,伤口愈合良好,在接受治疗过程中,患者擅自松解夹板,55天后来我院骨伤科就诊。

[检查]右肱骨干有假性关节活动,肌张力减退,肌肉萎缩,局部压痛,X线摄片报告骨折断端对位欠佳,两断端分离2.5厘米,远折端向外侧成角移位,两块碎骨片均向内分离,未见骨痂形成。

[治疗]手法复位,纠正侧向移位,四合一夹板固定,再用弹力布带固定肩、肘部。

内服补肝、肾、脾、强筋壮骨之品,治疗2个月X线摄片显示右肱骨断端对位对线尚可,骨折断端仍分离0.8厘米,但已骨痂生长,伤后9个月随访,左臂肌力明显恢复,各种功能恢复正常。

[分析]本案例因车祸段左肱骨开放性粉碎性骨折,致失血性休克,身体虚弱,伤后体质更虚,肌肉松弛,肌力减弱,无后天之本充养肌肉,又不接受治疗,擅自松解夹板,导致骨折畸形不愈合,为主要因素,采用闭合手法,纠正侧方移位成角畸形用四合一夹板固定后再用弹力布带固定左肩部、左肘部,防止错动,在保证有效的固定下,内服大剂量强壮滋补剂,全身情况大好转,愈合好。治疗骨伤病员必须从整体出发,辩证施治,才能收到良好的效果。

 

5.肱骨干骨折并桡神经损伤治议案

例一,刘××,男,38岁,株洲市某厂采购员,住院号:942069,X线号:943968

[病史]1994年10月7日从株洲市来道县采购货物出车祸撞伤右上臂,当即右上肢活动受限、疼痛难忍,急来我院急诊收住院治疗。

[检查]右上臂中下段外突畸形,触及有明显的骨擦音与异常活动。右腕关节下垂,患肢不能伸直,屈指功能正常。虎口区皮肤感觉障碍。X线摄片右肱骨中下段粉碎性骨折,断端向后外成角。

[诊断]右肱骨中下段粉碎性骨折并桡神经损伤。

[治疗]于当天急诊手术,行桡神经探查,骨折内固定,术中见桡神经被嵌入两骨折断之间,予以松解桡神经,六孔钢板固定骨折断端。

内服中药,中医三期辩证医药。

西药营养神经药,

功能锻炼

针灸理疗

术后6个月右桡骨神经支配区感觉、运动得以恢复,术后1年拆除内固定,右上肢各种活动功能正常。

[分析]肱骨干的中下1/3交界处,桡神经环绕肱骨桡神经沟下降,与骨干只有一层骨膜相隔,该部位骨折,合并桡神经损伤的机会最多。

肱骨干骨折与桡神经损伤,是主要矛盾的两个方面,其中以设法恢复桡神经更为重要,不当的复位与固定,有可能造成桡神经进一步损伤,骨折断端无限制的异常活动,是加重桡神经损伤的另一原因,把握骨折复位(闭合或开放)固定(外固定或内固定)桡神经损伤的保守治疗与手术探查的关键,在于准确估计桡神经损伤的性质和程度,是功能性的或是解剖性的。

本案是车祸致右肱骨中下粉碎性骨折并桡神经损伤,术中见桡神经被嵌人两骨折断端间,造成桡神经损伤,手术松解给桡神经,松解造成了条件,术后进行综合治疗,是十分重要的,中医中药在这方面具有独特的优势。辩证施治,内外用药、功能锻炼、针灸、理疗,综合运用各尽其能,则效果愈捷。

例二 ,雷××,女,38岁,农民,初诊日期:2007年11月29日

[病史]患者于2006年7月8日骑自行车跌倒致左肱骨中下骨折,于7月10日在某县人民医院行左肱骨中下段骨折切开复位钢板内固定术,一年左臂功能恢复正常。于2007年8月10日拆除钢板内固定,术后逐渐出现左手背麻木,拇指不能伸直,并逐渐出血左腕下垂,拇指不能背伸,虎口处麻木,但感觉尚存(说明桡神经没有断裂或不完全断裂),而于2007年11月29日来我院骨伤科住院治疗。

[诊断]左肱骨中下端骨折钢板拆除术后合并桡神经损伤。

[治疗]1.手术探查,入院后经保守治疗14天,桡神经损伤症状有增无减,且患者坚决要求手术探查,故于2007年12月16日行“桡神经探查术”术中见桡神经肱骨中下端外侧被2厘米长的瘢痕组织紧密包裹。即将桡神经松解,将桡神经恢复到原来的解剖位置。

2.内服益气活血舒筋通络的补阳还五汤加味:

黄芪50克  当归10克  桃仁10克  红花5克  赤芍10克

川芎10克  地龙10克   桑枝10克  防风10克 千斤拔30克

鸡血藤20克 伸筋20克  每日一剂、水煎分2次。

3.西药营养神经药。

4.功能锻炼。

5.针灸、理疗。

综合治疗3个月,神经损伤症状基本消失。

[分析]本案例是肱骨中下端骨折钢板拆除术后逐渐出现的桡神经损伤,且症状逐日加重,但感觉尚存在。说明桡神经没有断裂或没有完全断裂。故于手术探查,发现桡神经瘢痕组织包埋而给予松解,若不行手术松解,估计桡神经损伤难以恢复。关于手术探查,过去以估计桡神经断裂者为对象,笔者将神经瘢痕组织进行松解给神经恢复创造了条件,综合治疗促进了神经的恢复。

 

6.尺骨鹰嘴骨折治疗议案

×,男,26岁,农民,初诊日期:1988年10月29日

[病史]该患者于3天前摔倒,左肘部着地,伤后患肘部剧痛、肿胀,左肘部活动功能障碍。

[检查]左肘部呈弥慢性肿胀,以肘后明显,尺骨鹰嘴有明显压痛,可触及骨擦音及异常活动。X线片示:左尺骨鹰嘴可见多条骨折线,骨片碎裂移位,最大间隙约1.5cm。

[治疗]1.手法复位,四合一夹板固定,患者仰卧位助手站于患者后外侧,用双手固定上臂不动。术者站在患者前方,一手握住患者前臂,将肘关节置于微屈位,前臂旋位,使肱三头肌松弛,另一手的拇、食、中三指分别放在鹰嘴的内外及后方用力将近段骨折片向下推挤,使之向骨折远端靠拢并可稍加摇晃至粗糙的擦感消失,骨碎片有稳定感时,即已复位,捏鹰嘴的拇、食、中指仍保持向下推按,握前臂之手将肘关节徐徐伸直,并屈伸数次,使半月切迹的关节面平复如曰,套复固定后,用X线摄片进一步证实复位情况。

2.接骨折三期辩证用药,1月后摄片骨折断端对位良好,骨折线模糊,并有少量骨痂形成,解除固定,肘关节屈曲80°伸直约130°,嘱其功能锻炼,外用熏洗药,1个半月后患肘功能恢复正常。

[分析]尺骨鹰嘴呈弯曲状突起于尺骨上端。形似鹰嘴,鹰嘴突与冠状突相连而构成半月切迹为有效深凹陷的关节面,是肘关节屈伸的枢纽,尺骨鹰嘴为肱三头肌的附着处,因尺骨鹰嘴是松质骨肱三头肌是强有力的伸肘肌,在其两侧尚有强有力的内侧支持带和外侧支持带,尺神经于肱骨内上髁后面的尺神经沟内,经肘关节后内侧向前穿过尺侧屈腕肌两头之间到前臂掌侧,位于该肌的浅面大部分尺骨鹰嘴骨折为关节内骨折,若处理不当,日后可发生创伤性关节炎,影响肘关节的活动功能。尺骨鹰嘴骨折多数由间接暴力所致,跌倒时关节处于半伸位,掌心着地,由上向下的重力及由下向上传达的暴力集中于尺骨半月伤迹,同时肘关节突然屈曲,肱三头肌反射性急聚的强烈收缩,造成尺骨鹰嘴撕脱性骨折。在清代对尺骨鹰嘴骨折已有较详细的论述,如《医宗金鉴、正骨心法要旨》对尺骨鹰嘴的局部解剖进行了论述,指出跌伤可造成尺骨鹰嘴骨折,骨折端可向上移位,并介绍整复方法《伤科汹纂》介绍了《陈氏秘传》的正副夹缚的固定方法。近年来骨科临床医师改进了对尺骨鹰嘴骨折的固定方法,治疗效果不断的提高。

 

7.夹挤分骨治疗尺桡骨骨折案。

××,男,29岁,工人,住院号953693,X光号952789

[病史]患者于1996年10月18日在工作时不慎被机器压伤右前臂,当时疼痛,不能活动。

[检查]右前臂弯曲并肿胀畸形,压痛明显并有骨擦音,右上肢活动功能障碍。但右手运动感觉存在,经本院摄片诊断,右桡骨中下上段,右尺骨中下段双骨折,远折端均向后外侧完全错位,并重叠1.5cm,

[诊断]右桡尺骨双骨折。

[治疗]1.手法治疗,复位以捏挤分骨手法进行整复,患者仰卧于病床上,肩外展80°屈肘90°由两助手分别握住右肘部与手腕部做对抗拔伸牵引矫正重叠与旋转移位,继而医者双手拇指与其余四指相对,分别捏住背侧与掌侧骨折处,令助手徐徐用力拔伸,在持续牵引的同时医者用力将桡、尺骨间隙分到最大限度,两断端可同时得到纠正而复位,经上法整复后若还有残余移位,可采用托压推挤手法,即医者一手在分骨的情况下固定骨折一端,另一手提按推挤另一端。内、外侧的移位,须向中心推突向内外侧的骨折断端;掌背侧移位须用提抱手法向上托提,下陷的骨折断端。

2.固定,手法整复在桡尺骨断端掌背侧骨间隙各置一分骨垫,并根据移位方向置压骨垫3个用四合一前臂夹板固定,外加托手托板,纱布胸前悬吊固定。

3.药物治疗

①外敷活血消肿止痛膏。

②内服中药骨折三期辩证用药。

4.功能锻炼。

①1周内,炼伸展握拳动作。

②2周后,局部肿痛已消,外敷舒筋接骨膏,做托手屈曲运动并继续三期辩证用药,11月16日摄片骨折断端已有连续性骨痂生长。

③6周后去除夹板固定,以化瘀通络洗剂熏洗。

④8周后患者前臂旋转功能恢复正常活动范围并能从事轻体力劳动。

[分析]桡骨上端细而下端粗,为构成腕关节的主要组成部分。尺骨相反上端粗而下端细为构成肘关节的重要组成部分。前臂肌肉较多有屈肌群、伸肌群、旋前肌群和旋后肌等。前臂上2/3为前臂伸、屈肌旋转肌的肌腹所在,至下1/3移行为肌腱,因而前臂上粗下细,上圆下扁。由于肌周牵拉,骨折后常出现重叠、成角,旋转肌侧方移位,故整复较困难。

桡尺骨干骨折后,骨断端可发生重叠、成角,旋转及侧方移位四种畸形,复位有的容易,有的困难。前臂的骨间膜是致密的纤维膜,几呼连接桡尺骨的全长,其松紧度是随着前臂的旋转而发生改变。前臂中立位时两骨干接近平行,骨间隙最大,骨干中部距离最宽,骨间隙上下松紧一致,对桡尺骨起稳定作用。当前臂旋前或旋后位时,骨干间隙缩小,两骨稳定性减低。在处理桡尺骨双骨折时,为了保持前臂的旋转功能,预防骨间隙挛缩,应在骨折复位后将前臂固定在中立位(功能位)。

该患者来诊后,经手法整复,四合一前臂夹板固定治疗2周后,局部肿痛消失,28天后摄片骨折处已有连续性骨痂生长,6周后去除夹板固定,以化瘀通络洗剂熏洗,并积极进行功能锻炼,8周后骨折已达临床愈合,患肢能持重4.5kg进行活动。肘、腕关节和前臂部活动自如,骨折处无任何不适感,后经多次复查,患肢功能正常,骨折愈合良好,无畸形刮风阴雨天气患肢也感无恙。

8.手法复位改正超肘关节固定治疗儿童肱骨髁上骨折案

××,女,8岁,初诊日期:1990年3月6日

[病史]患儿因一天前不慎跌倒致右肘部剧烈疼痛,臂部和肘部肿胀明显,右肘部活动功能障碍,而来我院骨伤科就诊。

[检查]患儿面色红,痛苦哭叫,右肘部畸形性,呈半伸肘位,前臂变短,鹰嘴部突出,局部明显肿胀,发红,皮下有广泛青紫瘀斑,肘前可见散在小水泡。右肘活动障碍,但右手指感觉、运动存在。X线摄片右肱骨髁上骨折,伸直型尺偏移位。

[诊断]右肱骨髁上骨折(伸直型尺偏移位)

[治疗]1.手法复位,患者正坐靠背椅上,助手站立于患者背后,双手握住上臂中部,医者站立患者前外侧一手握住前臂中部,另一手握住肘部,与助手相对拔伸,纠正重叠移位,同时矫正旋转移位,患者前臂中立位,医者另一手拇指按压骨折近段外侧,余四指按压骨折远端内侧,相对挤压,矫正侧移位,在持续牵引下,医者双手拇指移向骨折远端后方,向前推挤,余指提托骨折近端前方,屈曲肘关节90°以达整复。

2.改进超肘关节固定,复位满意后,维持位置,取4块杉树皮下夹板,长度前侧夹板自肱骨小结节至腕横段,后侧夹板自后皱折至腕横段,外侧夹板自肱骨大结节至肘尖部,内侧夹板自腋下至肘尖部,宽度根据患肢粗细而定,一般4块夹板的总宽度为患肢周径的4/5,前后夹板的中段锤软,夹板正面均铺垫药棉,在骨折近端外侧和远端内侧分别呈压骨垫一个,骨折远端后侧置坡形垫一个,用布带捆扎,局部外敷活血消肿止痛膏,再用三角巾将患肢悬吊胸前。固定后应密切观察患肢肿胀程度,及时调整布带的松紧度,注意手及前臂有无疼痛,桡动脉搏动是否存在,手指是否有发冷及皮肤发甘的情况。三期辩证内服中药,治疗26天后摄片复查骨折对位良好并有骨痂形成。去除外固定后用中药熏洗,加强功能锻炼,4个月后复查右肘关节功能恢复良好,无肘内翻畸形。

[分析]肱骨髁上部处于松质骨与密质骨交界处,后有鹰嘴窝,前有冠状窝,故肱骨髁上部比较薄弱,为应力上的弱点,易发生骨折,肱骨内外两髁稍前屈,并与肱骨干纵轴形成向前30°—50°的前倾角,骨折移位可使提携角改变而出现肘内翻或肘外翻畸形,故复位不好,易致骨折畸形愈合,出现患肢活动功能障碍。

肱骨髁上骨折复位要求高,必须获得准确复位。儿童肱骨髁上骨折侧方移位和旋转移位必须纠正,尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形,因此复位时应特别注意矫正尺偏移位。纠正尺偏移位时甚至宁可有轻度桡偏(矫拖过正)不可有尺偏,尤其是倾斜,一定要纠正,并有一定程度的桡倾,前臂的旋转也可致肘内翻畸形,而改进后的固定不但固定了肘部、同时也固定了前臂,使前臂不能向后旋转,有效的防止肘内翻的发生。

 

9.手法整复陈旧性肘关节脱位案。

××,男,42岁,农民,住院号:884965,X光号8816796

[病史]患者摔伤左肘部肿胀疼痛活动功能障碍28天,于1988年3月28日来我院骨伤科就诊。

[检查]患者一般情况正常,左肘关节明显赠宽畸形,肘“三角”消失,尺骨鹰嘴移向肘后上内侧方肱骨下端突向前下外侧面,前臂缩短约2.5cm,固定手伸直130-140度之间,X线照片报告左肘关节陈旧性脱位,尺骨鹰嘴向后上向内移位。

[诊断]左肘关节陈旧性脱位。

[治疗]手法整复,采用臂丛阻滞麻醉。

1.预备松解法,患者仰卧于复位床上,当麻醉成功后,术者将患者伤侧肢体稍抬起,用右手拇指弹肱二头肌起点及其肌腹和肱三头肌,并用理筋手法黏掐,使肌肉松弛,然后术者一手握住伤肢的上臂,一手握住伤肢的前臂,前后屈伸,内外旋转,左右摇摆,相互交替进行;手法由轻到重,活动范围由小到大,待肘关节周围软组织粘连和瘢痕组织逐渐玻璃,肘关节活动松弛后方可进行手法复位。

2.复位方法:预备松解法完成后,在麻醉过程中,准备布带两条,助手4人,用一条布带桡过患侧肢体腋下,两头栓结手术台的头端,第一助手握住患肢上臂,第二、三助手握住前臂,第四助手立于手术台上,术者将另一条带绕过患肢上臂下端的前面,布带两头栓结于术者的臂部,准备妥当后,由术者统一指挥令一、二、三助手分别用力,相对牵拉4-6分钟,待患肢前臂长度基本恢复,术者下  两拇指顶住肱骨鹰嘴用力向前下推顶,余两手四指环抱肱骨下端布带的外面用力下压,同时令二、三助手缓慢屈肘至90度时,第四助将手患肢前臂上提,第二助手握住前臂近端掌侧面继续对拉牵引,术者臂部用力下  ,腰背伸直,加大布带的下压力,拇指用力推挤,第四助手继续屈肘,直至患肢手指能达到肩部为止,即告复位成功。

3.固定,采用超肘后侧托板将肘关节固定屈曲于90度位置,再作X线摄片复查。固定10天后开始用中药熏洗,在熏洗时去掉托板,但肘关节仍保持屈曲90度以防再次脱位。一般固定三周后即可去掉托板,加强功能锻炼,以防止发生软组织粘连和关节僵硬。

[分析]肘关节脱位经三周未得恰当的治疗,其关节仍未完全恢复者,谓之陈旧性肘关节脱位。

本手法用力均匀安全可靠,在拔伸过程中必须掌握住患肢前臂基本恢复原来长度(与健侧对比)即开始屈肘,助手及术者同时协调用力,如屈肘过早牵拉力不足,可导致鹰嘴骨折,牵拉过量对患肢增加损伤,只要掌握住这一点,就不会发生尺骨鹰嘴骨折及在手法整复中所产生的合并症。

在整复的固定,功能锻炼及适当用药对功能恢复是不可忽视的一环,陈旧性肘关节脱位因长时间的正常生理改变,在恢复过程中,必须将肱三头肌的纤维部分撕裂及肘关节内的部分增生,导致肘关节复位的重新脱位,所以一旦复位必须肘部牢固的固定,但固定不宜过久,只要软组织得以恢复,即开始锻炼,功能锻炼必须以自主活动为宜,切忌粗暴牵拉,急于求成,这样反而不利。医宗金鉴云“虽即时能屈能举,仍当以养息为妙”。

 

 

10.手法整复桡骨远端骨折(屈曲型)又称史密斯骨折案。

××,男,21岁,初诊日期:1989年5月6日

[病史]患者晚上骑自行车,速度过快不慎撞到,左手背触地而伤及左腕部。

[检查]左手腕部肿痛畸形,以握掌为主,左腕部下垂,功能障碍,反餐叉样畸形,摄片示左桡骨远端骨折(屈曲型)。

[诊断]左桡骨远端骨折(屈曲型)合并下尺桡关节脱位。

[治疗]1.复位:患者正坐,将患肢屈肘90度,前臂中立位,一助手握肘部,另一助手握腕部,对抗拔伸牵引3-4分钟以恢复桡骨长度,术者先推挤桡偏,即一手虎口部放在骨折远端桡侧,用力向尺侧推挤,一手虎口部放在骨折近端尺侧用力向桡侧推挤,桡偏即可矫正,然后两手拇指由掌侧顶住桡骨远端向背侧按压,在此同时远端的助手立即将腕关节背伸,尺偏骨折便复位。

2.固定:整复后在维持牵引下,放置掌侧方垫于远端,然后放置背侧方垫于近端,贴敷胶布用四合一夹板固定,掌侧板超腕关节,背侧板不超腕关节,尺侧伴超腕关节,桡侧伴与尺骨茎突相平,屈肘前臂中立位腕颈带悬吊。固定后拍照X线片检查对位情况,固定时间4-5周为宜。

3.药物治疗与功能锻炼。

手法整复低压垫,木板固定后拍片显示对位满意。患者于5月12日来我院复查,对位良好,腕部加用合骨垫固定。4周后拍片复查骨折无移位,骨折断端骨痂生长良好。5周后除去外固定,用骨科洗药熏洗,每周来我院门诊2次施以轻度按摩法。8周后腕部功能恢复正常,10周后临床痊愈。

[分析]屈曲型桡骨远端骨折临床较少见,损伤时的体位与伸直型骨折相反,当患者跌倒时腕掌屈位手背着地所致。传导暴力作用于桡下端而造成骨折,骨折平面与伸直型骨折相同,但移位方向相反,骨折远端向桡侧掌侧移位,中医伤科称为“反餐叉样”骨折,西医称为“史密斯”骨折。

复位后不易维持其整复的位置,断端易向远端掌移,应及时复查,调整夹板的松紧度,注意做伸手握掌活动,切忌做旋转活动,其他与伸直型骨折同,无移位骨折或不完全性骨折不需要整复,仅用掌、背夹板固定2-3即可;用移位骨折则必须根据骨折类型采用不同的复位方。

 

11.手法整复牵拉肘医案

××,男,3岁,初诊日期:1989年9月10日

[病史]患儿于2小时前由其母手牵其右前臂行走时不慎跌倒,其母以手提起,即哭吵不安,右手不愿上举。

[检查]患儿面色稍青,哭吵不安,右肘呈半屈曲,前臂旋前位,右肘部未见明显肿胀,但右肘外侧桡骨头处压痛,不肯触摸,右手上举障碍。

[诊断]牵拉肘(桡骨小头半脱位)。

[治疗]手法复位,成人正坐椅上,抱住患儿。医者一手握住前臂下部,另一手拇指按压在桡骨头,余指握住肘部,将前臂旋前并屈曲肘部,即见患肢能屈肘、上举活动自如。若不能复位则一手稍加牵引然后屈曲肘关节,常可听到或感动轻微的入臼声,也可用颈腕吊带或三角巾固定屈肘90度位2-3天,并嘱家长避免牵拉患肢,以免再次脱位。

[分析]小儿桡骨小头半脱位又称“牵拉肘”俗称“肘错环”“肘脱环”,多发生于5岁以下的幼儿,1-3岁发病率最高,是临床中颇为常见的肘部损伤。男孩比女孩多,左侧比右侧多,幼儿桡骨头发育尚不完全,头颈直径几乎相等,环状韧带松弛,故在外力作用下容易发生半脱位,随幼儿年龄增长,骨与软组织的进一步发育,会逐渐减少脱位,5岁以后一般不再发生,6-7岁以后的幼儿发生桡骨小头半脱位的更少。

 

12.旋后位手法治疗科雷氏骨折案。

×,男,22岁,农民,初诊日期:1986年9月15日

[病史]患者于1986年9月14日晚上10点钟左右在平地因脚踩西瓜皮而滑倒,左手掌先着地,10小时后来我院骨伤科就诊。

[检查]左腕部明显肿胀呈餐叉样畸形,X线照片显示左桡骨远端呈粉碎性骨折,骨折远端向桡背侧移位,其骨折线波及关节面。

[诊断]左科雷氏粉碎性骨折(伸直型)。

[治疗]1.复位:采用旋后位复位法,患者坐位,肘关节屈曲90度,前臂旋前位(手掌向下平伸),取其自然松弛状态。一助手握住肘部,术者站立于患者前面,术者左手握住患者伤肢拇指及大鱼际,右手握住其余四指作对抗牵引3分钟左右,待骨折端拉开,术者将患者前臂作向后旋转180度(从旋前90度转向旋后位90度)。以纠正骨折旋转移位,术者左手保持随同旋后的同时,再以右手拇指及大鱼际压住患手骨折远端背侧向掌内侧按压,余四指扣住近端掌面向背侧推挤,以纠正骨折前后移位,如桡偏移位尚未纠正者,术者用左手拇指置于桡侧远端,四指放于尺侧作握拳挤压,最后术者左手在维持牵引下作屈腕尺偏,使肌腱复原。

2.固定:选择四块适中杉皮夹板,  棉垫2个,骨折复位后在维持牵引下,外敷活血消肿止痛药膏,绷带绕腕包缠,棉垫放置骨折远端背侧和近端掌侧。然后用四合一夹板固定。桡侧和背侧夹板下端应超腕关节,掌侧尺侧夹板应平腕关节以保持守望呈掌屈尺偏位,扎上三条布带将前臂90度悬吊于胸前中立位。

3.内服中药,按骨折三期辩证用药。

4.功能锻炼,复位固定后嘱其患者作手指屈伸握掌活动,肿痛减轻后作腕屈上肢外展等活动,但不能过早旋前活动。一月后照片复查骨折断端对线满意并有大量骨痂生长。6周后复查腕关节功能恢复正常。

[分析]旋后位复位手法,是根据反骨折脱位之道按病因机制行之复位的一种方法,跌扑时无论前扑或是后仰倒,人们习惯以腕背伸手掌撑地,应力交集于桡骨远端,此时掌侧受到张应力使骨皮质断裂,而背侧则受到压缩应力使骨皮质塌陷,远端自然就呈现向背侧旋转移位而后因不同体位就出现向背侧方移位,由此可见科雷氏骨折伸直型损伤造成移位时首先是向背侧旋转移位,而后因不同体位又兼有不同方向移位,根据这一规律故在整复手法中,先作旋后复位再作其它移位方面的处理。

 

13.桡骨远端骨折致骨质疏松症案。

××,女,60农民,初诊日期:1999年10月29日

[病史]患者右桡骨远端骨折并尺骨茎突撕脱性骨折已2月余(X线号:9019670)

[检查]右腕部仍肿胀疼痛,只波及肩颈部疼痛,手腕部及诸指胀痛,指间关节僵硬。X线片提示骨折对位对线良好,骨折线清晰,有少量骨痂形成,腕部诸骨及掌骨近端可见骨小梁稀疏。

[诊断]陈旧性右桡骨远端骨折及尺骨茎突骨折并骨质疏松症。

[治疗]1.内服六味地黄汤合黄芪桂枝五物汤加减。

      2.外敷温通散。

      3. 嘱病人每天作功能锻炼。

治疗2周后伤痛缓解,治疗4周后诸症悉除。

[分析]桡骨远端骨折临床多见于老年人,女性多于男性,以伸直型骨折为多见,是骨伤科中的常见病和多发病。自从采用中西医结合小夹板固定治疗骨折以来,伤科医师都能较好的整复骨折,取得满意的疗效,由于本病的患者大多为老年女性素体虚弱,对疼痛的耐受能力差,难以配合医者作早期的功能锻炼,或对位不良,外固定不妥,均能致患者手腕部骨质疏松,而引起患者肢体手不能握拳,手腕及指间关节僵硬、空痛,波及伤则上臂或肩颈部疼痛,甚者整个患侧上肢均疼痛或不同程度的功能障碍,经久难愈,有的可达一、二年,给人们的工作生活带来诸多不便,早期本症无特殊、中期以后表现为消肿缓慢、后期表现为伤处肿胀疼痛。波及手指、手指及诸指间关节胀痛、僵硬,甚则波及肘。肩关节、颈部疼痛,活动受限。X线检查早、中期亦无特殊,后期显示骨痂形成量少,骨折线仍清晰,诸趾骨、掌骨、腕骨及骨折端可见不同程度的骨质稀松。其治疗需中西医结合,中医治疗以滋补肝肾,强筋壮骨为主,健脾和胃,利水消肿,配合现代医学补钙质,增加营养。但是应着重于早期预防,流水不腐,户枢不  ,43天,采用动静结合的方法,正如《理伤续断方》按“捺正了,要时时曲转,使活处不强”又说“凡曲转,如手腕,脚凹,手指之类要转动,时时运动”。这就是预防骨折后骨质稀松的最好办法。

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