1.提牵复位法治疗髋关节后脱位案。

袁××，女，36岁，农民，初诊日期1986年10月29日。

［病史］患者一天前驾驶手扶拖拉机下坡时，不慎翻车，当时患者人事不省片刻，醒后右髋关节畸形肿胀，疼痛剧烈，不能站立。经当地医院简单处理后今日转我院骨伤科住院治疗。

［检查］患者面色苍白，痛苦呻吟不止，左下肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋和缩短畸形，右臀部较肿胀，右股骨大转子上移突出，右臀部可触及股骨头，右下肢活动功能障碍，X线摄片示：右股骨头向后上移位。

［诊断］右髋关节后脱位。

［治疗］1.复位 采用提牵复位法，患者仰卧，一助手以两手按压两髂前上棘固定骨盆，术者一手持踝部，一手持膝部，先使髋膝关节屈曲90°然后一手持小腿下段，一前臂至于腘窝下，将患肢向前上提牵。同时可从徐徐摇晃，屈伸髋关节，持小腿的手同时下压小腿远端，使股骨头纳入髋臼内，当听到复位响声，逐渐伸直患肢。

2.复位后检查：①双下肢等长；②臀部高突畸形消失；③髋关节活动障碍消失；④疼痛减轻；⑤股骨大转子的顶点处于髂前上棘与坐骨结节的连线上；⑥X线摄片示：股骨头已纳入髋臼中，小转子清晰可见，股骨颈内缘和闭孔上缘的弧形恢复正常。

3.固定方法：①患者外展30°至40°，足尖向上，以及牵引维持重量4至5公斤，牵引固定2周；②患者两侧置沙袋固定2周。

4.内服中药：三期辩证用药。

5.功能锻炼。

治疗1周后髋关节肿痛明显减轻，2周后髋部只有轻度肿痛，3周后局部肿痛消失，解除固定以舒筋活血洗剂熏洗，并练扶杆站立，5周后患者行走正常，随访3年未发现股骨头坏死现象。

［分析］髋关节是结构比较稳定的关节，引起髋关节脱位常需要强大的暴力，如车祸、堕坠、塌方等亦可发生屈髋位，如自高处跳下跌倒、足或膝着地，而致脱位。当髋关节屈曲90°时，如果过度内收并内旋股骨干，则使股骨头的大部分不能抵触于髋臼内，而移至㴚弱的关节囊后下方，股骨胫前后缘紧抵髋臼前缘而形成扛杆支点，此时来自腿与膝前方或腰部背侧的暴力，可使股骨头受到扛杆左右而冲破关节囊，脱位髋臼，造成后脱位。

 

2.反回旋复位法治疗髋关节前脱位案。

杨××，女，36岁，本院职工，初诊日期1988年9月8日。

［病史］患者自述于当天下午4点骑自行车下车时，左脚已踩地，但右脚还搭在自行车的杆上而跌伤右髋部，伤后右髋部剧烈疼痛，右下肢呈明显外展、外旋及屈曲畸形。

［检查］患者痛苦呻吟不止，右下肢增长，呈外展、外旋屈曲畸形，在右腹股沟处可触及股骨头，X线髋关节正位片：右股骨头移位至耻骨横支闭孔的前方轴位片可见股骨头向前下方移位。

［诊断］右髋关节前脱位。

［治疗］1.复位：采用反回旋法手法复位，经腰麻后，患者仰卧床上，一助手双手固定骨盆，另一助手握住小腿上段，屈膝以松弛腘窝肌，徐徐增加髋部外展、外旋及屈曲，并向外方牵引，使股骨头从耻骨横支或闭孔分离。此时术者站在对侧，一手把住大腿上部向外下按压，一手用力将股骨头向髋臼内推进，通过牵引及直接推送，使股骨头滑向髋臼。

2.固定：术后处理大致与后脱位的处理相同，但皮肤牵引固定时必须避免患肢外展。

3.内服中药：按中医伤科三期辩证用药。

4.外敷治疗及功能锻炼：局部外敷活血，消肿，止痛膏，练踝背伸和股四头肌收缩活动。

治疗1周后右髋关节肿痛明显减轻，继续按上法用药和练功，2周后右髋部只有轻度疼痛，3周后解除固定，以舒筋通络散洗剂外熏洗，并练扶杆站立，扶椅练走等活动，6周后行走正常，至今已近30年未发现右股骨头坏死现象。

［分析］患者骑自行车下车时，左足已踩地，右足仍搭在自行车的杆上，使右髋关节急聚过度外展，大粗隆顶端与髋臼，突破关节囊的前下方，移位于耻骨或闭孔部位，而形成右髋关节前脱位。

依据明显的外伤史，临床表现及曲型的畸形姿势，如患肢增长，患肢外旋，腹股沟突起等，结合X线片所示即可确诊。

对于新鲜髋关节前脱位的治疗，应以手法整复为主。

3.手法复位多针固定治疗股骨胫骨折案。

钟××，男，60岁，干部，初诊日期：1988年11月6日。

［病史］患者8天前因走路不慎滑倒，以左臀部先着地，当时感左髋部疼痛，不能站立。曾就诊于××医院，拍片诊为：左股骨颈骨折，经采用牵引治疗，左髋部疼痛未见减轻，转我院骨伤科治疗。

［检查］患者形体消瘦，面色稍苍白，痛苦呻吟，左下肢缩短、外旋，稍屈曲畸形，左髋部无明显肿胀，左腹股沟中点部份压痛明显，活动左髋部时疼痛加剧，伤肢有纵向叩击痛。测量右下肢比右下肢短缩3.0cm，X线片示：右股骨颈中部骨折，远端向上方移位约3.0cm，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的倾斜角约40°。

［治疗］1.复位：患者平卧于手术床上并使患侧尽量靠床边，以便手术者在床旁操作时用力自如，一般选择局部浸润麻醉或硬膜外麻醉，一助手双手固定患者骨盆，另一助手双手抱住病人的双侧腋离向上拉，术者一手握住踝部，另一助手握住足小腿顺势稍外展向下牵引，当短缩畸形基本消失，即可认为断端向上移位或重叠已被解脱。在牵引下术者一手继续握住踝部，另一手前臂放于患肢腘窝下，双手协同将患肢屈膝屈髋90°，举起患腿，若远折端后移或向后重叠，则加上提动作1-2分钟，前移或移位不明显则举而不提，让其在重力作用下断而相接触，继则将患腿内旋，外展20°左右，顺势伸直患腿，能自然保持中立位不向外旋，表示复位成功，然后经X线正侧照片证实复位情况。

2.内固定方法：保持颈干角130°用克氏针一枚，在体表固定位置大粗隆下2.5cm，经股骨颈至股骨头中心皮质内，用胶布固定，术中常规消毒铺巾，粗隆下用2%的利多卡因局麻，用3.5mm的克氏针从粗隆下2.5cm处进针，在床边X光监视下逐步进针，经股骨颈至头下皮质内0.5cm，再从大粗隆下3.5cm、4.5cm分别进第2针、第3针与第1针交叉进至股骨头中部，偏外侧的骨皮质内0.5cm，照X光片证实克氏针外置适当，将克氏针从皮肤外1cm处剪断，切开皮肤，皮下组织，用折弯器将皮下组织的克氏针弯成90°埋在皮下组织内，再将皮肤缝好。

3.术后处理，穿好防旋丁字鞋，固定患肢于外展中立位。

4.中药治疗：股骨颈骨折临床常见于老年人，这与脏腑衰退，肾气渐渐、骨髓无以充养，骨质日渐脆弱有关，早期活血化瘀，消肿止痛，兼以清热，药用丹参20克、桃仁10克、当归10克、赤芍10克、川芎6克、红花3克、元胡10克、忍冬藤15克、三七3克、银花10克、连召10克。中期和营通络，续筋接骨药用熟地15克当归10克、续断15克、骨碎补10克、牛膝10克、鸡血藤20克。后期补肾生髓舒筋活络，药用熟地20克、杜仲10克、续断15克、寄生20克、黄芪10克、当归10克、枸杞30克、龟板10克、咸灵仙10克、五加皮10克。康复期口服六味地黄丸以善后。

5.功能锻炼：术后4天开始患肢股四头肌舒缩活动，健侧下肢举腿锻炼，允许被动坐起，月后拆除丁字鞋，练习髋、膝关节延伸活动。治疗3周后局部疼痛消失；治疗6周后拍片复查：骨折断端已有骨痂生长，解除皮肤牵引；治疗7周后，开始练扶杆站立；治疗10周后下地扶拐练行走活动；3个月后患者行走基本正常，随访6年未发现股骨头坏死现象。

［分析］股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折，平均年龄在60岁以上，由于老人肾气虚弱，股骨颈骨质疏松，脆弱，不需太大的外伤即可造成骨折。多为间接暴力引起，偶有因负重行走过久而引起疲劳性骨折。按X线照片表现股骨颈骨折分为外展型和内收型，本例患者骨折为外展型。

股骨颈骨折由于附着在大转子上强大的外展肌群及小转子的髂肌均具向上牵拉左右，加上远端肢体重心的影响，从而多使骨折远端一般向上及外旋移位，强大的内收肌群附着于股骨的远端骨折后其牵拉力使股骨干内收并造成断端下部嵌或重叠，同时骨折远端延可因手术的姿势不同、受力方向不同，而有向前、向后内收或外展移位。手法复位的机理在于重新解脱断面嵌  ，进行立体方位调整后互新扣合断端而复位，符合祖国医学“融合生离、离而复合”的正骨原理。

随着人们生活水平的提高和平均寿命的延长，股骨颈骨折的发病率随年龄增长而逐渐提高，由于非手术治疗长期卧床牵引或石膏固定，并发症多，多不能被患者接受，尤其是高龄患者脏腑功能差，不能耐受较大手术。手法复位经克氏针内固定是治疗股骨颈骨折较理想的一种方法，术后患者可坐起，可舒缩股四头肌，可屈伸髋、膝、踝关节或坐轮椅翻动，防止肺部及泌尿系统并发症的发生及加重心血管疾病。克氏针体积小，对骨质的损伤也较小，多针内固定可使骨折有良好、坚强的内固定作用，为骨折愈合创造了良好的条件。80%的病人可达良好的愈合，生活恢复自理，符合动静结合的原理。

 

4.髋部伤筋案。

李××，男，17岁，学生，初诊日期：1996年10月18日。

［病史］患者自述于2天前上体育课，跳远锻炼扭伤左髋部，当时疼痛不明显，1天后左髋部疼痛明显，走路跛行，并逐渐加重而来我院骨伤科门诊治疗。

［检查］患者行走时呈跛行，左髋部无明显红肿，左髋内侧酸胀疼痛，股内收肌稍挛缩。

［诊断］左髋部筋伤。

［治疗］症属瘀阻筋络，作胀酸痛，治宜法瘀止疼方：桃仁10克、红花5克、当归10克、川芎10克、牛夕10克、元胡10克、郁金10克、乳香6克、没药6克、姜黄10克、五灵脂10克、赤  10克、丹参20克，水煎服每日一剂、分2次服。

10月22日二诊：左髋部酸胀疼痛已减，左髋外侧仍觉牵引疼痛，步履不便，兼有风热，右眼角红赤，再拟止痛活血，泄风清热兼治方用：桃仁10克、归尾10克、赤芍10克、丹参20克、生地1克、冬桑叶10克、拉菊花10克、草决明12克、泽兰叶6克、羌活10克、未贼草6克、蒜瓜络6克  4付。

3月28日 三诊：左髋筋扭伤，瘀滞虽化，但筋络未和，步履仍觉酸软，再以活血舒筋为治。方用：当归10克、怀牛夕10克、炙土别6克、柴丹参15克、赤芍10克、生地10克、泽兰叶6克续断12克、乳香6克、适骨草10克、千斤拔20克。

经过三诊治疗，左髋部筋伤基本已好。

［分析］髋部扭挫伤是指髋关节过度外展内收、屈曲过伸时，由于摔跤或高处跌下，扭挫而致髋部周围肌肉，韧带的撕伤或断裂，园韧带、关节囊水肿，中医统称为髋部伤筋。临床上可根据上述的实践而称为新鲜扭挫伤和陈伤，以青壮年较多见，早期的明确诊断和针对性强的治疗措施对疾病的转归有良好的作用。大体上有两类，一类如本案中运动或活动时不慎扭伤。病症多表现在髋内侧，酸胀疼痛，步履艰难或呈跛行，局部多无明显肿胀《医宗金鉴·正骨心法要旨》胯骨条提到“胯骨及髋骨也、又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤。瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者脚尖着地”，与此类同。其中所滑“肿硬筋翻，并不是局部肿胀，而是筋络粗硬”至于“素受风寒湿气”人以乎并不明显。指出了髋部，在损伤后再感受外邪侵袭，则会加重损伤的症状。

 

5.快速重磅牵引治疗股骨干骨折案。

    林××，男，19岁，学生，初诊日期：1987年10月20日。

［病史］患者于1987年10月19日晚上10点下晚自习课，下楼梯左脚踩空而跌伤左大腿，伤后左大腿剧烈疼痛，继则左大腿肿胀。经当地医院急救处理后转我院骨伤科住院治疗。

［检查］患者呈急性痛苦面容，面色苍白，烦躁，左大腿中部明显肿胀，局部压痛，有异常活动，骨折处向外侧成角畸形，左下肢比右下肢短缩4cm，X线摄片：左股骨中段斜形骨折，骨折断端重叠4cm。

［诊断］左股骨中段斜形骨折。

［治疗］1.快速重磅牵引，采用左股骨髁上穿针，轻度屈髋外展15-20度，屈膝30-40度放置于勃朗氏架上采用重磅牵引，牵引重量9kg。

2.整复与固定：快速重磅牵引1天后，经床头摄片检查复位仍不够满意，根据骨折移位的方向采用提、端、挤手法整复其移位情况，然后用四块夹板同时放置二点压垫，以不超过上下两个关节为度，然后改为维持量牵引。

3.药物治疗，根据临床症状分骨折早、中、晚三期施以中药内服，早期祛瘀活血，如泽兰汤等，中期和营养续骨，如新伤续断汤加牛膝之属，晚期补肾、通经络，如补肾壮筋汤加黄芪，健步虎潜丸之昌。

4.功能锻炼：牵引整复固定后即开始进行。

第1周练习踝关节背伸、跖屈，适当进行股四头肌的收缩；第2周后进行低抬臀活动；第3周高抬臀活动，股四头肌的收缩力及下肢的锻炼直至解除牵引，牵引拆除后，在床上练习髋、膝关节屈伸活动；拆除牵引1周后扶双拐下床加大膝关节屈伸活动，使股四头肌恢复肌力，膝关节活动度恢复正常。

按上述方法治疗2周后左大腿肿痛明显减退，4周后床头摄片已有骨痂生长，5周后拆除牵引，6周后扶双拐下地行走，10周后解除夹板固定而出院，随访6年功能如常。

［分析］1.股骨干骨折由于大腿肌肉丰满，骨折后重叠移位较为严重，要充分地对抗肌肉的收缩力，必须要有较强的牵引力，快速重磅牵引是对付此骨折移位的有效方法，但牵引位置须恰当，掌握好三点一线，充分发挥牵引力与反牵引的对抗作用，不管重叠多少均不难解决。在纠正重叠移位后，再以手法整复骨折的前后侧方移位，一般骨折均可正确复位。

2.小夹板的力学分析：小夹板在股骨干骨折的固定中是怎样发挥作用的呢？具体说，固定中的小夹板在布带约束力的作用下，均匀的将力分布到伤肢的各部使夹板和体表，肌肉和骨干紧密相贴，从而形成一个新的力学系统，这个力学系统依靠来自布带约束力的压力，通过肌肉对骨干的间接作用，具有一定防止骨折部侧方移位的能力。为在夹板下放置适当的压垫，则可增强夹板防止成角及侧方移位的有效固定力。再则因夹板的作用，使股部肌肉与骨更紧密，从而减低了一些肌肉与骨干的成角，使肌肉转动分量大减，固定分量大增，有利于骨折的稳定，同时利用肌肉收缩的内在动力使骨折断端的残余成角及侧方移位自然纠正。

3.小夹板加牵引的力学分析，牵引是以牵引力去对抗肌肉的收缩力，有肢体纵向的牵拉力，达到恢复患肢长度为目的，防止旋转，纠正或防止短缩畸形。小夹板通过二点或三点加压垫的作用，外以布带围扎，将其布带的约束力传送道肢体的骨折部位，具有对骨干平行的约束力，纠正或防止侧方移位；从而增强骨折整复后的稳定性。它们一个纠正或防止短缩畸形，一个纠正防止侧方移位，故互相取长补短，结合使用是一组较好的外固定方法。

6.儿童股骨干陈旧性骨折治疗案。

何××，男，14岁，学生，住院号：830415，X光号：2469。

［病史］患者于1983年3月10日 被手扶拖拉机碰伤右大腿，伤后右大腿剧烈疼痛，继则肿胀畸形，活动功能受限。在某区医院X光透视确诊为：右股骨中段骨折，经手法复位、夹板固定、配合治疗22天，右大腿仍短缩畸形，而于4月2日抬来我院骨伤科，经检查和照片发现：右股骨中段横断骨折，远端向后上移位重叠4.5cm并有少量骨痂形成。

 ［检查］患者面色稍苍白，精神萎靡，身疲乏力，右下肢不能站立与左下肢比较短缩4.5cm，骨折处压痛明显，无骨擦音。

［诊断］右股骨中段陈旧性骨折。

［治疗］1.人工折骨：局部麻醉后，患者取仰卧位，一助手固定髋部、另一助手抱住小腿抬高15度，术者一手握住骨折近端向上提，一手握住骨折远端向下压，并用力旋转骨折远端。随同助手拔伸牵引使骨痂断裂。

2. 牵引：采用股骨髁上牵引，骨折患肢置于外展10度、前屈15-25度位置，牵引重量，采用短期重磅牵引，应大于体重的1/8，一般牵引2-3天，不宜过长，只要达到“欲合先离·离而复合”的原则，即可改为维持牵引，一般体重的1/10，一般待骨折端已有纤维连接，临床检查无剪式  即可去除牵引。

3.手法复位夹板固定：2天后行床边透视，重叠已纠正，行提压手法纠正前后移位。再用杉树皮制成四合一夹板，总宽度为健肢的周径4/5，长度外侧板从大粗隆至外髁，内侧板从腹股沟至内髁，前侧夹板上至大粗隆下至髌骨上缘，后侧板与前侧板等长，左股骨髁上内外侧夹板下端钢针穿透处各做一缺口，夹板放置后再用四条布带结扎，其松紧度以能上下活动一厘米为准，每天检查调整布带的松紧度，注意下肢血循和压迫性溃疡。

4.内服中药：儿童陈旧性股骨干骨折其局部肿胀基本已消，虽作手法整复，但骨折处的软组织挫伤小，出血不多，故初服和营止痛汤，加牛夕5剂，在改服补髓生血汤。

5.功能锻炼：开始做踝趾关节活动，再收缩股股四头肌伸展膝关节逐步屈曲膝关节。

经上述治疗21天，临床检查以无剪式活动，照片复查，正侧位均对位良好，具有大量骨痂生长。拆除牵引，29天后扶双拐下床，在夹板固定下逐步负重步行，住院治疗45天检查骨折达临床愈合标准。嘱病人出院后逐步加强膝关节的屈伸活动锻炼，一年后随访，一切活动功能正常。

［分析］股骨干被三组丰厚的肌肉包围，即伸肌群、屈肌群及内收肌群，由于肌群太厚而股骨干的直径大小，此种骨折属不稳定性骨折，骨折后重叠移位较为严重，单纯外固定不可能保持骨折整复后的位置。因此，除不完全性骨折外经手法整复、夹板固定后应加用牵引对抗肌肉的牵拉作用。

对于该患者，医者首先运用正骨手法对骨折进行复位，复位后采用四合一夹板固定。充分地对抗肌肉的收缩力，导致骨折畸形愈合，经照片检查后采用牵引抗压旋转正骨手法进行接骨，纠正畸形把陈旧性骨折变成新鲜骨折，然后再接新鲜骨折的治疗方法进行治疗，收到了较好的效果，说明用闭合正骨手法复位安全，可使大部分患者免于开放手术治疗的痛苦。

 

7.膝关节脱位案。

唐××，男，29岁，常宁市农民（此案系1974年12月在常宁市中医院骨伤科实习是的医案），初诊日期：1974年12月19日。

［病史］患者于2小时前因跳渠沟而滑跌左膝部肿胀、剧痛，不能站立，由他人护送至医院骨伤科。

［检查］患者面色青灰，痛苦呻吟，左膝呈半屈曲状，明显肿胀、畸形，膝前下部皮下青紫，局部压痛，滑髌试验（+），X线片示：左膝关节脱位，胫骨向前移位2.5cm。

［诊断］左膝关节脱位。

［治疗］1.复位：入院后即行膝关节穿刺，抽出积血，然后患者仰卧，一助手用双手握住患侧大腿下段，另一助手握住患肢踝部及小腿做对抗牵引，保持膝半屈伸位置。医者用双手按脱位的相反方向推挤或提托大腿下端或小腿上端，当觉有入臼声，畸形消失，即表明已复位，当即疼痛减轻。

2.固定：复位后取长直角托板一个，腘窝下置一厚棉花垫，以绷带3条捆扎固定，使患肢固定在约150°位置上。

3.药物治疗及功能锻炼。

内服止痛化瘀汤，外敷活血消肿止痛膏，6天后左膝肿痛明显减轻，改用活血镇痛汤内服，做踝背伸及股四头肌收缩活动，2周后局部改用活血散外敷。3周后左膝肿胀基本消失，但仍有轻度疼痛，继内服舒筋壮骨汤。4周后（1975年1月17日）解除外固定，用舒筋活血洗剂熏洗，1975年1月28日患者左膝活动自如出院。

［分析］膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨关节面构成《素问.脉要精微论》曰：“膝者筋之府”，膝关节内及其周围有较坚强的韧带筋膜保护，构造复杂，负重量大，活动机会多。关节内有前后交叉韧带，以及衬垫于股骨两髁和胫骨平台之间的内、外侧半月板，关节周围有大而松弛的关节囊，附着于各骨关节软骨的周围，关节囊的前壁有股四头肌腱、髌骨及髌韧带，囊的两侧有膝的内、外侧副韧带加强，关节附近还有肌肉与肌腱包围，故膝关节结构比较稳定。

膝关节脱位多因强大暴力作用于股骨下端而造成，根据外力的方向不同产生不同方向的脱位，根据外力的大小可产生强度不同的脱位，外力大者产生完全性脱位，外力小者产生不完全性脱位。完全性脱位，不但关节囊破裂，交叉韧带与膝侧副韧带亦撕裂，有时还可合并半月板损伤，撕脱性损伤以及神经血管损伤。因此膝关节脱位应仔细检查为宜。

 

8.膝部筋伤案。

［病史］患者左膝部肿胀疼痛，有外伤史，经多方治疗包括数次抽水，始终未愈，而来我院骨伤科门诊治疗。

［检查］左膝部膨隆肿胀，关节积液，浮髌试验（+），舌质淡红，舌苔白腻，腺滑  。

［诊断］左膝部筋伤，左膝关节创伤性滑膜炎。

［治疗］症属中医“湿热痹”治则，清热利湿。

方法：黄柏15克、牛膝15克、苍术20克、生苡米30克、野菊花20克、蒲公英20克、  骨草15克、鸡血藤15克、茯苓15克、咸灵仙15克、甘草6克，水煎服每日一剂，分2次服。连服7剂，左膝部疼痛大减，肿亦消，浮髌试验（-），再服12剂，左膝疼痛已无，积液已消，1年后随访痊愈上班未再复发。

［分析］膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上有急性创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种。中医称之滑“痹征挟湿”或“湿气下注”采用四妙丸加减方治疗确能达到根治之目的。对于骨性关节炎的滑膜炎，采用茵陈合剂不仅对滑膜炎，而且对骨刺增生亦有所兼顾，因此效果显著。膝关节滑膜炎，中医辨证为外伤湿热之症。治疗采用清热除湿为宜，但临症观察热重于湿者并不多见，因此治疗宜重点于利湿上，同时左以清热，但湿热症病情复杂，不同患者屡有气血虚脾虚、阳虚，风邪等兼证，临证须根据不同病情，加减用药，不可拘泥一方，才能取得显效。

 

9.双侧髌骨软化症案。

黎xx，女，42岁，初诊日期：2002年10月16日。

［病史］无明显原因双膝关节交替疼痛半年，无外伤史，上楼梯疼痛，下楼梯，下蹲疼痛，行走时腿打软，无午后潮热，无夜间盗汗。

［检查］双膝部无红肿热痛，双膝关节间隙无压痛，研磨试验（-），旋转试验（-），双侧股四头肌稍萎缩，肌力正常，双侧髌骨内上及外伤缘关节面压痛。X线摄片显示：双侧髌骨侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁稀疏，骨皮质变淡，舌暗，脉涩。

［诊断］双侧髌骨软化症。

［治疗］症属肾虚络阻，治则补肾通络，活血化瘀，解痉止痛。

方用：熟地10克、丹皮10克、山药10克、   10克、茯苓15克、枣皮12克、全虫3克、蜈蚣1条、地龙10克、水蛭5克、血竭5克、牛膝10克、续断15克、骨碎补10克、没药10克、透骨草10克、白芨10克。用法：水煎服一日1剂，分2次服。按本方治疗2周，并配合局部推拿按摩，积极指导患者主动练习股四头肌。症状明显减轻，再治疗4周痊愈，复查X线照片骨小梁增生。

［分析］髌骨软化症是膝关节疼痛的常见原因之一。该病约占膝关节疼痛的50%，临床症状与体征膝部疼痛，但开始部位不清，疼痛深在而持久，上下楼、爬坡、下跪下蹲、久蹲后起来疼痛加剧。家务劳动或剧烈运动后更加严重，有些临床表现膝关节“假交锁”现象，“打软腿”膝关节有明显弹响及髌骨摩擦音，关节周围畏寒，股四头肌萎缩。X线正侧位摄片：表现为髌骨骨密度减低，骨小梁变细。在骨质疏松的基础上如类骨质形成过多，髌骨即发生软化、变形等。屈膝20度进行CT检查：发现有程度不同的髌股排列错乱和股骨外髁发育不全，髌骨软骨面增厚，变淡表面不规则，甚至缺损，骨质外露，硬化等。

中医认为本病的发生、发展和“肾”密切相关。《内经》曰“肾之合骨地”“肾不生、则髓不能满”。这一切都论证了“肾”与“骨”之间的关系，所以治疗髌骨软化症时，多采用入肾经的药物，以补肾壮骨。本方具有补肾通络活血化瘀，解痉止痛，可促进软骨的新生。

方中六味地黄加骨碎补、续断补肾健骨，水蛭、全虫、蜈蚣活血化瘀，白芨含白皮胶可促进伤面肉芽生长及创面愈合，血竭、没药解痉止痛，补益肝肾，强治膝关节疼痛。

 

10.双膝关节退行性骨质增生症案。

魏xx，女，63岁，初诊日期：2010年9月12日

［病史］双膝关节疼痛3年，行走活动时疼痛加重，上下楼梯时尤甚，经多方治疗，症状不减，而来我院骨伤科门诊治疗。

［检查］双膝关节稍肿，膝关节间隙，髌骨前压痛，关节活动轻度受限，浮髌试验（-），X线摄片显示：股骨、胫骨骨端内外侧缘出现唇样改变，胫骨髁间棘突，髌尖出现尖形骨刺，软骨下骨质硬化，同时患者并有膝酸软无力，精神疲倦，舌红，苔少，膝弦细。

［诊断］双膝关节退行性骨质增生症。

［治疗］症属肝肾亏虚，治则补益肝肾，益气柔肝，舒筋通络。

方用：自拟芍芪汤加味。白芍30克、黄芪30克、桑寄生30克、牛膝20克、咸灵仙15克、木瓜15克、鸡血藤15克、补骨胎15克、枸杞子20克、熟地10克、全虫3克、蜈蚣1条、木瓜15克、透骨草10克、乌梢蛇10克、千斤拔20克。用法：水药煎汤内服，每日一剂，分2次服。药渣煎水熏洗膝关节。

内服10剂后，患者膝关节疼痛减轻，关节活动时疼痛不明显，效不更方，继续服用15剂，疼痛消失，关节活动正常，随访1年未见复发。

［分析］现代医药认为，骨质增生是由于关节及其周围软组织的退变，关节软骨质变性，断裂，甚至是脱落。软骨下骨质增生硬化，关节边缘赘形成，继发骨膜、关节囊、脂肪垫充血、增生肥厚，纤维化，骨化所致。

本案芍芪中重用白芍与黄芪，白芍性寒味酸，气厚味㴀，升而微降，归肝脾经具有解症镇痛，滋阴补血，敛阴柔肝而缓急止痛，且酸能软坚散络而有软化骨刺之功。现代药理研究表明，白芍主要成分为芍药总苷及少量羟基芍药苷，具有抗炎作用（明显减低关节炎症的纤维渗出，炎细胞浸润及滑膜增生）镇痛作用，增强免疫作用，尚有对抗肝细胞色素作用，并有护张血管，增加血流量之功效。

黄芪性微湿，归敷肺经，具有益气固表，补气升阳之效，脾胃后天之本，脾功能正常，得以促进其他脏腑功能恢复作用。黄芪含有黄西类成分，芒柄花素，具有抗炎和增强免疫作用，抗衰老及延长细胞寿命作用。

方中咸灵仙、木瓜、蜈蚣、乌梢蛇祛风湿、通经络；桑寄生补骨脂；牛膝补益肝肾，强筋壮骨；当归、鸡血藤、五灵脂活血养血，舒筋活络。上药其奏补益肝肾，益气补脾养血，舒筋通络而止痛之效。同时药渣复煎熏洗，药物通过渗入肌肤，更加强舒筋通络，湿经止痛之效，内服外洗，而取得满意的效果。

 

11.踝部筋伤案。

文xx,男，36岁，农民，初诊日期：1996年12日10日

［病史］患者于1996年12月9日晚上9点左右行走时，左足突然踏空致左足内翻而扭伤左外踝部。伤后左外踝部疼痛，继则肿胀、青紫，活动功能障碍。

［检查］患者跛行来我院骨伤科门诊，检查发现左外踝周围软组织肿胀，胫前肌腱处压痛明显，踝关节活动功能障碍。本院摄片检查21024号所见骨与关节无异常。

［诊断］踝部筋伤。

［治疗］1.手法：患者取坐位或卧位，术者立于患肢纵轴位，一手握住患肢足跟部向下牵引，一手在患处顺序推拿，由轻至重，分别弹拔，起到分离粘连，疏通经络，促进局部血液循环的作用，点穴按摩等强筋手法（从上至下）4-5次，然后在牵引下作背伸，跖屈，内外翻等，活动2-3次，在被动活动的同时上提足趾端2-3次，然后外敷活血祛瘀散。

2.内服中药，症属瘀阻滞型，治则宜活血祛瘀，消肿止痛。

方用：桃仁10克、红花5克、当归10克、赤芍10克、丹参20克、川  10克、无胡10克、郁金10克、乳香10克、没药10克、五灵脂10克、姜黄10克、降香10克、牛膝10克，一周后随访，左外踝肿胀青紫瘀斑明显消退，疼痛好转，继续治疗1周后，左外踝肿胀青紫疼痛已消，行动自如。

［分析］踝关节扭伤虽是一种常见疾病，但因踝关节结构较为复杂，关节周围的韧带有内侧副韧带，外侧副韧带和下胫腓韧带，内侧韧带又称三角韧带，起于内踝，字下呈扁形附于足舟骨、距骨前内侧，下跟舟韧带和跟骨的载距突，是一条坚强的韧带，不易损伤；外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带；下胫腓韧带又称胫腓联合韧带为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，是保持踝关节稳定的重要韧带。

踝部筋伤是临床最常见的筋伤，临床上一般分为内翻扭伤和外翻扭伤两大类。单纯内翻损伤时，则容易损伤外侧的腓骨韧带，外翻姿势损伤时，由于三角韧带比较坚强，较少发生损伤，但可引起下胫腓韧带撕裂。

踝关节扭伤后，由于患处筋骨错缝而致局部软组织渗血，造成周围软组织肿胀，由于瘀血内阻而致气机闭塞，血运不调，《内经》认为“气伤痛、形伤肿”故患肢肿胀疼痛，故笔者采用推拿、按摩、牵引、弹拔等手法，以调错位之筋络，疏通气血，从而达到气通血活止痛之效果。

药物在治疗踝关节扭伤中，同样起着重要作用，祖国医学认为跌打损伤时“皮肉首当其冲”血脉受损，瘀血留滞，塞于经道，瘀不祛则新血不生，故伤者瘀血停滞者，必须采用留者攻之的原则，故采用内服化瘀舒气止痛的中药，外敷活血祛瘀散，并结合按摩，理筋等手法，这样更促进了踝关节扭伤的治疗效果。